El objeto del seguro es la prestación del servicio; es decir, dar la asistencia médica y sanitaria que requiere el asegurado.

Dependiendo de la compañía el asegurado dispone de varios tipos de pólizas las rígidas de cuadro de facultativos y hospitales, las de plena libertad en la elección de las mismas y las mixtas.

Las entidades disponen de un cuadro de coberturas por las que el asegurado puede elegir libremente el médico o el hospital de su elección o bien disponen de facultativos y de hospitales concertados. Algunas de ellas disponen de hospitales propios. O bien ofrecen las dos opciones.

¿En qué casos actúa el seguro?

El Seguro cubre los gastos por la asistencia sanitaria dispensada a un asegurado con motivo de enfermedad, accidente, embarazo y parto.

El riesgo cubierto se modifica a partir de una determinada edad del

Asegurado.

¿A qué edad, y qué riesgo pasa a cubrirse?

Para todas las modalidades, en la anualidad de seguro siguiente a aquella en que el asegurado cumpla 70 años, la cobertura se transformará para él, limitándose a cubrir la asistencia hospitalaria en caso de hospitalización con intervención quirúrgica o la indemnización diaria por tal causa.

¿Qué garantías pueden contratarse?

1. - Asistencia hospitalaria.

2. - Asistencia extrahospitalaria.

3. - Maternidad y tratamiento del recién nacido.

4. - Asistencia en viaje

5. - Indemnización diaria por hospitalización.

¿Qué es un plazo de carencia?

Plazo de carencia es el período de espera hasta que las garantías del seguro entran en vigor.

¿Qué plazos de carencia se aplican?

Los plazos de carencia habitualmente aplicados son los siguientes:

a) 10 meses:

Atención del embarazo.

Complicaciones del embarazo.

Tratamiento del recién nacido cumplidos 10 meses de alta de la madre en la póliza, siempre que en el plazo que marca la póliza (entre 7 y 15 días normalmente) desde su nacimiento se solicite su adhesión al seguro y se pague de la prima correspondiente.

b) 6 meses:

Pruebas diagnósticas de alta tecnología (Tomografía Axial,

Tomodensitometría R.M., Medicina Nuclear, Cataterismo, Entrocopia,

etc...)

Tratamientos especiales (Litotricia, radioterapia Cobaltoterapia,

Quimioterapia).

Intervenciones quirúrgicas (hernias, varices, adenoides, amígdalas, desórdenes órganos reproductores, apéndice y cataterismo).

c) 3 meses:

Resto de intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones, salvo las necesarias por accidente o por urgencia vital de enfermedades sobrevenidas y diagnosticadas después del afta de la póliza

¿En qué casos no se aplican plazos de carencia?

No se aplican carencias en caso de accidentes y enfermedades o tratamientos distintos a los establecidos en la pregunta anterior.

¿Qué tipo de gastos se reembolsan?

Se reembolsan los gastos razonables y usuales en que incurra el asegurado por la asistencia sanitaria necesaria que le sea dispensada durante la vigencia del seguro.

Los gastos de viaje, hoteles y otros NO estarán cubiertos.

¿Cuáles son las edades de entrada máxima y mínima en el seguro?

La edad máxima de incorporación al Seguro de Salud es de 55 años u otra establecida por la Compañía en sus normas de contratación.

No existe edad máxima de salida. Sin embargo, en los seguros de reembolso el año en que el asegurado cumple 70 años la cobertura se suele limitar a Hospitalización con intervención quirúrgica.

La edad mínima de incorporación es desde el momento del nacimiento, siempre que la madre haya sido dada de alta 10 meses antes del nacimiento. Si no se cumple esta condición será desde el momento del alta del hospital, cumplido el trámite de solicitud y aceptación

¿Qué personas por motivo de su profesión o deporte no pueden ser asegurados?

Las personas que tengan una profesión no sedentaria, con riesgos especiales, así como aquellos que practiquen deportes peligrosos, deportistas profesionales y profesionales de la medicina suelen estar excluidos de las pólizas de salud.

Las enfermedades profesionales, así definidas en la legislación vigente, y enfermedades o accidentes resultantes de la participación del asegurado en actividades profesionales, deportivas o recreativas están excluidas de cobertura, tales como:

Submarinismo.

Alpinismo.

Paracaidismo.

Saltos desde puentes o lugares elevados.

Carreras de vehículos.

Embarcaciones o esquíes.

¿Se cubren, en general, las enfermedades congénitas?.¿Existe alguna excepción?

Las enfermedades congénitas y defectos o deformaciones preexistentes no están cubiertas por la póliza de salud, salvo ¿caso previsto por la garantía "Tratamiento del recién nacido (siempre que se haya inscrito al nacer). En ese caso, el reembolso otorgaría habitualmente y dependiendo de la Compañía Aseguradora como máximo durante el primer año de vida del recién nacido y hasta la cantidad establecida en las condiciones particulares.

¿Cuáles son las franquicias aplicables en la modalidad de aseguramiento Salud Reembolso?

Las franquicias en las modalidades de Seguro Salud suelen ser Dependiendo de la  Aseguradora las siguientes:

Asistencia Hospitalaria:

En España: 10%

Fuera de España: 20%

Asistencia Extrahospitalaria: 20%

Maternidad y tratamiento del recién nacido: 20%

¿Existe revalorización automática en una póliza de salud? ¿Qué se revaloriza, con qué periodicidad y en base a qué criterios?

Normalmente la revalorización de las sumas fijadas se ajustarán por cada anualidad de acuerdo con el índice de precios del consumo, grupo medicina, publicado por el Instituto Nacional de Estadística u otro que pueda sustituirle.

La modificación de la suma asegurada total y los límites por maternidad y tratamiento del recién nacido, no será aplicable a un siniestro iniciado anteriormente a tal modificación.

¿Cuál es la importancia de la Declaración de Estado de Salud (D.E.S)?.

La Declaración de Estado de Salud (D.E.S.) es el instrumento de valoración del Riesgo del Seguro de Salud.

Las declaraciones formuladas por el Tomador del Seguro y el Asegurado en el cuestionario de solicitud y en la D. E. S., constituyen la base del Seguro.

 

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