El seguro de Enfermedad está concebido para prevenir las consecuencias que para el Asegurado puedan derivarse de hechos fortuitos y previsibles que le ocurran relacionados con su estado de salud.

La enfermedad lleva normalmente aparejada la pérdida o disminución de ingresos durante el tiempo en que la misma retiene al Asegurado alejado de sus ocupaciones habituales y se produce de ordinario un incremento en los gastos por el costo que origina la atención al enfermo.

Diremos por lo tanto que el seguro de Enfermedad es aquel que se contrata para garantizar una determinada indemnización en el caso de que se dé alguno de los supuestos previstos en la póliza relativos a la salud del Asegurado y, en su caso, de sus familiares.

En cualquier supuesto el seguro al que nos referimos implica la percepción de cantidades en metálico que el Asegurado podrá emplear libremente, hecho que resume la idea de previsión del seguro de Enfermedad.

Este seguro aporta en todos los casos una compensación económica y nunca la prestación de un servicio asistencial.

GARANTIAS

Las diversas situaciones que la pérdida de salud puede crear al Asegurado han sido sistematizadas en una serie de grupos que pueden garantizarse por la póliza y que son los siguientes:

• Subsidio diario por enfermedad.

• Indemnización por maternidad.

• Subsidio diario por convalecencia extraordinaria.

• Indemnización por invalidez total permanente.

• Indemnización por fallecimiento.

Subsidio por enfermedad

Se entiende por subsidio de enfermedad el importe diario que el Asegurado percibirá durante el tiempo que la enfermedad o accidente no profesional que haya sufrido le obligue a permanecer apartado de sus ocupaciones habituales.

Esta garantía se desglosa en 4 períodos:

El primer período comprende un plazo máximo de 30 días en los que el Asegurador garantiza al Asegurado el pago del subsidio diario consignado en las Condiciones Particulares de la póliza tanto en las enfermedades de medicina como en las quirúrgicas y también en las convalecencias de ambas.

El segundo período comprende un plazo de 60 días más, para que en caso de proseguir la enfermedad pueda el Asegurado seguir percibiendo el subsidio diario hasta un máximo de 90 días.

El tercer período comprende un plazo de 275 días más, con lo que en caso de persistir la enfermedad del Asegurado puede seguir percibiendo el subsidio diario hasta completar un año como máximo.

El cuarto período tiene por objeto garantizar la prestación del subsidio durante 365 días más, con lo que en el caso de persistir la enfermedad el Asegurado puede seguir percibiendo el subsidio diario hasta completar los dos años como máximo.

El máximo contractual de esta garantía en razón al tiempo puede llegar a ser de dos años.

Dentro de la garantía que examinamos y en cualquiera de los períodos contemplados el devengo de subsidios por el período de convalecencia no podrá exceder de la tercera parte del período agudo de la enfermedad.

A tales fines, la convalecencia, en cada uno de los casos se entenderá iniciada en las enfermedades de medicina aguda y en las agudizaciones de las enfermedades crónicas no operables a partir del día en que el enfermo pase de la situación de reposo absoluto a la de reposo relativo y, en las quirúrgicas, a partir del día en que se le levante el escayolado o esté cicatrizada la herida.

Indemnización por maternidad

Esta garantía se otorga conjuntamente con la cobertura del subsidio por enfermedad para el primer período y tiene por objeto conceder una única prestación económica que suele equivaler a 20 veces el subsidio diario por cada recién nacido cuya madre esté asegurada.

Subsidio por convalecencia extraordinaria

La contratación de esta garantía otorga al Asegurado el derecho a seguir percibiendo subsidio una vez agotado el periodo de convalecencia reglamentaria que hemos definido anteriormente para los casos en que esté sometido a un tratamiento de recuperación física o reposo relativo que le impida el trabajo o sus ocupaciones habituales.

La duración máxima del devengo de subsidios por esta garantía suele establecerse en ciento ochenta días, con independencia de que se hayan agotado o no los plazos máximos de subsidio contratados en las garantías anteriores y sólo podrá ser de aplicación en aquellas dolencias cuyo período agudo haya sido de treinta días como mínimo.

Indemnización por invalidez permanente

Podrá incluirse en la póliza de Enfermedad el riesgo de Invalidez Total y Permanente cuya garantía tiene por objeto otorgar al Asegurado una indemnización única en el caso de que quede inválido total y permanente para todo tipo de trabajo. La invalidez puede sobrevenir a consecuencia de enfermedad o accidente y solo será devengable la indemnización cuando dicha invalidez tenga una duración superior a seis meses.

El Asegurado que tenga contratada la garantía de Subsidio de Enfermedad dejará de percibir el subsidio diario desde el momento en que sea declarado inválido, pero en el caso que la invalidez cesara antes de transcurridos los seis meses anteriormente fijados, tendrá derecho a cobrar los subsidios por enfermedad que haya dejado de recibir durante el citado período.

Indemnización por fallecimiento

Esta garantía otorga a los beneficiarios consignados en la póliza una indemnización única convenida para el caso de fallecimiento del Asegurado.

Carencias:

Se entiende por plazo de carencia el espacio de tiempo que deberá transcurrir desde la fecha de efecto de la póliza hasta el momento en que el Asegurado tenga pleno derecho a percibir las prestaciones otorgadas por la misma.

Todas las garantías antes citadas están sujetas a determinados plazos de carencia, condición imprescindible por cuanto no se practica examen médico alguno al contratar el seguro.

De no existir esta medida de selección de riesgo, la contratación de este seguro resultaría antieconómico para el Asegurador por la cantidad de personas enfermas que se podrían asegurar para beneficiarse de inmediato de las prestaciones que se otorgan y, por consiguiente, se produciría una antiselección del riesgo al haberse calculado las primas para una muestra normal y no agravada de la población.

Los plazos de carencia para el riesgo de subsidio diario por enfermedad son de 6 meses para el primer período, 7 meses para el segundo periodo, 9 meses para el tercer período y 18 meses para el cuarto período.

Para la garantía de indemnización por maternidad se establece una carencia de 2 años.

Para la garantía de indemnización por invalidez total y permanente se establece una carencia de 6 meses.

Para la garantía de indemnización por fallecimiento se establece una carencia de 1 año.

Todos estos plazos de carencia se contarán a partir de la fecha de efecto de la póliza.

Riesgos cubiertos

Se encuentran incluidas en el ámbito del Seguro de Enfermedad todas las enfermedades de medicina o cirugía que obliguen al Asegurado a guardar reposo absoluto, recibir asistencia facultativa y, por consiguiente, no dedicarse a sus ocupaciones profesionales, habituales o domésticas.

Igualmente se entienden garantizados los accidentes cuando éstos se produzcan de forma casual, fortuita y extraprofesional. Es decir, que no hayan sido ocasionados en el desarrollo de un trabajo profesional por cuenta propia o ajena.

Riesgos excluidos

Se entienden expresamente excluidos de la cobertura que otorga este seguro las enfermedades, lesiones o defectos constitucionales y físicos de origen anterior a la fecha de contratación de la póliza.

Las enfermedades o lesiones originadas o producidas por embriaguez, toxicomanía y el intento de suicidio.

Las enfermedades consecutivas o derivadas del embarazo, aborto o parto.

Enfermedades cuya duración sea inferior a los cuatro días.

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